پزشکی پیرامونی: ارایه خدمات پیش‌گیرانه، تشخیصی و درمانی توسط شهروندان ایران بر اساس رویکرد مولفه‌های اجتماعی موثر بر سلامت

دکتر محمد زکریا پزشکی، عضو هیات علمی گروه پزشکی اجتماعی و مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی موثر بر سلامت دانشکده پزشکی تبریز

 

چکیده:

افزایش بروز علل غیرجسمی و غیرروانی بیماری‌های جسمی و روانی درسال‌های اخیر، هم‌چنین وجود شواهد علمی قوی در مورد نقش بی‌بدیل مشارکت‌های مردمی در تامین، حفظ و ارتقای سلامتی، توجه شهروندان به نوع دیگری از پزشکی را در ایران ضروری کرده است. در این نوع پزشکی، خدمات پیش‌گیرانه، تشخیصی و درمانی نه بر روی جسم و روان بلکه بر روی فضای پیرامونی جسم و روان ارایه می‌شود. هم‌چنین ارایه‌دهندگان خدمات پزشکی به جای پزشکان و سایر کارکنان بهداشتی-درمانی، خود شهروندان هستند. این نوع پزشکی را می‌توان «پزشکی پیرامونی» نامید. در این مقاله تعریف و اهمیت پزشکی پیرامونی، روش‌های پیش‌گیری پیرامونی، تشخیص پیرامونی، درمان پیرامونی و هم‌چنین نقش معاونت اجتماعی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در ترویج پزشکی پیرامونی به اختصار توضیح داده خواهد شد.

 

متن کامل:

تعریف و اهمیت پزشکی پیرامونی: شرایطی که در آن شرایط انسان به دنیا می‌آید، رشد می‌کند، تحصیل و کار می‌کند و پا به سن می‌گذارد، تاثیر زیادی بر سلامتی جسمی و روانی او دارد. به این شرایط زندگی، «مولفه‌های اجتماعی موثر بر سلامت» (Social Determinants of Health) گفته می‌شود. شرایط زندگی انسان‌ها به طور مداوم و از طریق غشای سلولی در حال ترجمه شدن به زبان ژن‌ها است. این ترجمه می‌تواند تغییرات ساختمانی و عمل‌کردی در ژن‌ها ایجاد کند. پزشک متخصص آسیب‌شناسی، دکتر ردولف ویرشو، آسیب‌هایی که در جسم و روان بیش‌تر بیماران تشخیص داده می‌شود را تظاهری از آسیب‌هایی  می‌داند که در شرایط زندگی آن بیماران وجود دارد. شیوه زندگی بیش‌تر انسان‌ها از شرایط زندگی آن‌ها تاثیر می‌پذیرد. برخی مواقع، شرایط زندگی بیماری‌زا، اجازه داشتن شیوه زندگی سالم را به انسان نمی‌دهد. شرایط زندگی بیماری‌زایی مانند آلودگی هوا، حاشیه‌نشینی ، بیکاری و استرس‌های شغلی از جمله مواردی هستند که می‌توانند در کارکرد اعضای مختلف بدن انسان، به ویژه سیستم ایمنی، قلب، مغز، ریه‌ها، دستگاه گوارش و کلیه‌ها اختلال ایجاد کنند. شرایط زندگی انسان در واقع فضایی است که جسم و روان انسان‌ها را احاطه کرده. این فضا از خانه و خانواده شروع می‌شود و تا محله، محل کار، کل جامعه و سیاست‌های کلان مملکت مانند سیاست‌های آموزش و پرورش ادامه دارد. اهمیت این سیاست‌های کلان در سلامتی انسان‌ها بسیار زیاد است، به طوری که سازمان جهانی بهداشت از همه دولت‌ها می‌خواهد سلامتی را در همه انواع سیاست‌های کلان کشورهای‌شان در نظر بگیرند. عوامل خطری که در فضای پیرامونی وجود دارند در واقع علل غیرجسمی و غیرروانی بیماری‌ها هستند. افزایش بروز علل غیرجسمی و غیرروانی بیماری‌های جسمی و روانی در سال‌های اخیر، هم‌چنین وجود شواهد علمی قوی در مورد نقش بی‌بدیل مشارکت‌های مردمی در تامین، حفظ و ارتقای سلامتی، توجه شهروندان به نوع دیگری از پزشکی در ایران را ضروری کرده است. برای تعریف این پزشکی، باید پزشکی رایج را مورد توجه قرارداد. در پزشکی رایج چه از نوع مدرن و چه از نوع سنتی، عمده مداخلات تشخیصی، درمانی و پیش‌گیرانه پزشکی توسط پزشکان و سایر پرسنل بهداشتی-درمانی بر روی جسم و به میزان کم‌تری بر روی روان انسان‌ها اعمال می‌شود. اما باید توجه کرد که ریشه بیماری بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری‌های جسمی و روانی به جای این که در جسم یا روان آنان باشد، در فضای پیرامونی جسم و روان است. بنابراین پیش‌گیری ریشه‌ای تقریبا همه بیماری‌های شایع و درمان ریشه‌ای تعداد قابل توجهی از بیماران، نیازمند مداخله در فضای پیرامونی جسم و روان است. مداخله موثر در فضای پیرامونی بدون مشارکت مردمی بسیار مشکل است. یکی از اصول مراقبت‌های بهداشتی اولیه (PHC)، مشارکت شهروندان جامعه است. مشارکت شهروند در بهتر کردن فضای پیرامونی موجب ارتقای سطح سلامت روانی و جسمی مردم می‌شود. هم‌چنین کنش و مشارکت اجتماعی شهروندان، ممکن است موجب بهتر شدن وضعیت سلامتی خود شهروندان مشارکت‌کننده هم بشود. اولین مجمع ملی سلامت ایران در هشتم اسفندماه ۱۳۹۵ با حضور رییس جمهور و رییس شورای عالی سلامت و امنیت غذایی کشور تشکیل شد. در بیانیه اولین مجمع ملی سلامت آمده است: «اسناد بین‌المللی مرتبط با ارتقای سلامت بیانگر این واقعیت است که جلب مشارکت موثر گروه‌های مختلف مردم و همه بخش‌های جامعه، از مرحله تعیین مشکل در سطح محلی تا پیش‌نهاد راه حل، اجرا و ارزش‌یابی برنامه‌های ارتقای سلامت در سطح ملی، امری اجتناب‌ناپذیر است. لذا نظام مدیریت سلامت کشور باید تفویض اختیار و مسوولیت به مردم در حوزه سلامت را در اولویت قرار دهد و تشکیل مجمع ملی سلامت گامی ارزشمند در تبلور این رویکرد می‌باشد.» اهمیت مشارکت شهروندان در پیش‌گیری از بیماری‌ها و درمان بیماران از طریق بهتر کردن شرایط زندگی، آن‌چنان زیاد است که مداخلات پزشکی را می‌توان به دو دسته بزرگ تقسیم‌بندی کرد: دسته اول، پزشکی مرکزی که در آن پزشکان و سایر کارکنان بهداشتی و درمانی، خدمات تشخیصی، درمانی و پیش‌گیرانه را عمدتا بر روی جسم و به میزان کم‌تری بر روی روان اعمال می‌کنند. دسته دوم، پزشکی پیرامونی که در آن عموم شهروندان خدمات تشخیصی، درمانی و پیش‌گیرانه را بر روی فضای پیرامونی جسم و روان اعمال می‌کنند. پزشکی پیرامونی در واقع تلفیقی از سه رکن مشارکت‌های مردمی در حوزه سلامت، رویکرد مولفه‌های اجتماعی موثر بر سلامت و رویکرد «سلامتی در همه سیاست‌ها» است. بند یازدهم سیاست‌های کلی سلامت، به مشارکت‌های مردمی اختصاص دارد. بند ششم این سیاست‌ها در مورد ابعاد مختلف شرایط زندگی سالم و عوامل اجتماعی موثر بر سلامت است و بالاخره در بند دوم سیاست‌های کلی سلامت به اصل «سلامتی در همه سیاست‌ها» تاکید شده.

اهداف پزشکی پیرامونی: با توجه به این که بند یازدهم سیاست‌های کلی سلامتی، یکی از ارکان اصلی پزشکی پیرامونی است، خود شهروندان و سازمان‌های غیردولتی علاقه‌مند می‌توانند از طریق مجمع ملی سلامت استان‌ها و شهرستان‌ها در مورد تعیین اهداف پزشکی پیرامونی ویژه استان یا شهرستان خود، با یک‌دیگر تبادل نظر کنند. چنین تبادل نظرهایی می‌تواند منجر به تدوین اهداف پزشکی پیرامونی در سطح استان و شهرستان و تصویب آن در مجمع سلامت شهرستان و استان شود.

پیش‌گیری پیرامونی: در مقیاس خرد، شهروندان دارای مهارت‌های لازم، با تشخیص درست مشکلات موجود در شرایط زندگی یک انسان سالم و توانمند کردن او برای مدیریت این مشکلات، می‌توانند از ترجمه شدن این مشکلات به زبان سلول‌های بدن و بیمار شدن فرد، پیش‌گیری کنند. در سطح کلان، بر اساس بند دوم سیاست‌های کلی سلامت، اگر در همه قوانین، سیاست‌های اجرایی و مقررات، رویکرد سلامت همه‌جانبه و انسان سالم مورد توجه قرار گیرد، شرایط زندگی افراد سالم بهبود اساسی می‌یابد و در نتیجه بروز بیماری‌ها به میزان بسیار زیادی کاهش پیدا می‌کند. یکی از بهترین مثال‌ها در این مورد، سیاست‌های حمل و نقل است. تقویت سیاست‌های حمل و نقل سالم با محوریت گسترش حمل و نقل ریلی در مسافرت‌های درون شهری و بین‌شهری و هم‌چنین حمل و نقل فعال (Active Transportation) در درون شهرها، علاوه بر پیش‌گیری از مرگ و معلولیت ناشی از تصادفات رانندگی، منجر به کاهش بروز بیماری‌هایی چون سکته قلبی، سکته مغزی، انواع سرطان، انواع اعتیاد و وابستگی‌های ناسالم، افسردگی، اضطراب، کبد چرب، ناباروری، آسم، سل، دیابت، پوکی استخوان، آرتروز مفصل زانو، نزدیک‌بینی در کودکان، تولد کودکان با وزن پایین، ناهنجاری‌های مادرزادی و آریتمی‌های قلبی می‌شود. تشکل‌های غیردولتی با همکاری و مشارکت عموم مردم می‌توانند نقش بزرگی در بهبود فضای پیرامونی چه در سطح خرد و چه در سطح کلان ایفا کنند.

تشخیص پیرامونی: در پزشکی مرکزی، قدم اول در مواجهه علمی با بیمار، اخذ شرح حال در مورد جسم و روان بیمار است. سپس بر اساس یافته‌های شرح حال، معاینه جسمی صورت می‌گیرد. در نهایت با توجه به نتایج معاینات جسمی و روانی، بر حسب نیاز، تست‌های آزمایشگاهی و رادیولوژی تقاضا می‌شود. در پزشکی پیرامونی به جای اخذ شرح حال در مورد جسم و روان بیمار، شرح کاملی در مورد شرایط زندگی، از بیمار اخذ می‌شود. سپس بر اساس یافته‌های شرح حال، به جای این که جسم بیمار معاینه شود، شرایط زندگی بیمار مورد معاینه قرار می‌گیرد. شهروند، با همکاری بیمار، بر اساس یافته‌های شرح حال شرایط زندگی و معاینه شرایط زندگی، تشخیص یا تشخیص‌های پیرامونی را در مورد بیمار تعیین می‌کند. اطلاع شهروند از تشخیص مرکزی پزشک، برای تشخیص پیرامونی کمک‌کننده است. مثلا وقتی پزشک تشخیص مرکزی سل و دیابت نوع دو را برای بیماری که یک مرد هفتادساله و بازنشسته است، مطرح می‌کند، شهروند ممکن است تشخیص پیرامونی استرس تامین مخارج خانواده را برای این بیمار مطرح کند. مثال دیگر نزدیک‌بینی کودکان است. پژوهش‌های متعدد در سال‌های اخیر نشان داده است که مواجهه ناکافی کودکان با نور خورشید، احتمال ابتلای آن‌ها به نزدیک‌بینی را افزایش می‌دهد. هم‌چنین مواجهه ناکافی کودکان مبتلا به نزدیک‌بینی با نور خورشید احتمال پیش‌رفت نزدیک‌بینی را افزایش می‌دهد. تشخیص مرکزی «نزدیک‌بینی کودک» توسط متخصص چشم‌پزشکی به تشخیص‌های پیرامونی «استاندارد نبودن فضای پیرامونی مدرسه»، «عدم رفت و آمد کودک به مدرسه با دوچرخه یا با پای پیاده» و «آلودگی هوا» کمک می‌کند. این سه تشخیص پیرامونی، علل مواجهه ناکافی چشم کودک با نور خورشید در مدرسه و در حین رفت و آمد به مدرسه هستند. در پزشکی پیرامونی، شهروندان، برای درمان نزدیک‌بینی کودک یا جلوگیری از پیش‌رفت نزدیک‌بینی، در سه مشکل پیرامونی فوق مداخله می‌کنند. مثلا در سطح کلان، شهروندان می‌توانند با نظارت دولت، مدارس طبیعت تاسیس کنند. مدارس طبیعت یک درمان پیرامونی و یک پیش‌گیری پیرامونی در مورد نزدیک‌بینی کودکان است.

درمان پیرامونی: باید در نظر داشت که در مورد بسیاری از بیماران، بهبود شرایط زندگی، نقش درمان‌کننده نیز دارد. حتی در مورد برخی از بیمارانی که شرایط زندگی ناسالمی دارند، بهبود اساسی در شرایط زندگی آنان، ممکن است منجر به شفای کامل بیمار شود. در مورد بیش‌تر بیماران جسمی و روانی که از شرایط زندگی ناسالم رنج می‌برند، مداخله در شرایط زندگی، پیش‌آگهی بیماری را بهتر می‌نماید. برخی از بیمارانی که بیکار هستند، با شاغل شدن، برخی از بیمارانی که بیماری‌های جسمی و روانی ناشی از استرس شغلی شدید دارند با فراهم شدن امکان تغییر شغل و برخی از بیماران آسمی با تغییر مکان زندگی درمان می‌شوند.  بدیهی است که سازمان‌های غیردولتی می‌توانند نقش اساسی در بهبود شرایط زندگی بیماران، چه در سطح خرد و چه در سطح کلان ایفا کنند. مثلا در سطح کلان، تشکل های غیر دولتی با تلاش برای گستراندن فرهنگ حمل و نقل فعال و ایجاد زیرساخت‌های لازم برای پیاده‌مداری ایمن و دوچرخه‌سواری ایمن می‌توانند به درمان پیرامونی بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری‌های غیرواگیر مثل دیابت، افسردگی و کبد چرب کمک کنند. شهروندی که در درمان پیرامونی بیماران مشارکت می‌کند، سلامتی روانی و جسمی خودش را نیز ارتقا می‌بخشد زیرا کنش مشارکت، برای بیش‌تر شهروندان مشارکت‌کننده سلامت‌زا است.

نقش معاونت اجتماعی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در ترویج پزشکی پیرامونی: دوازده سال تحصیل در مدرسه، فرصت بسیار مناسبی است تا کودکان و نوجوانان مهارت‌های لازم برای ارایه خدمات پزشکی پیرامونی را فراگیرند. این راه‌کار منوط به همکاری نزدیک معاونت اجتماعی وزارت بهداشت و وزارت آموزش و پرورش است. با توجه به ارکان سه‌گانه پزشکی پیرامونی (بندهای دوم، ششم و یازدهم سیاست‌های کلی سلامت)، معاونت اجتماعی وزارت بهداشت می‌تواند با همکاری سازمان‌های غیردولتی، خیران و موسسات خیریه سلامت، دوره‌های آموزشی کوتاه‌مدتی را برای شهروندان داوطلب در مورد کسب مهارت‌های لازم برای ارایه خدمات پزشکی پیرامونی برگزار کنند. افراد داوطلب می‌توانند انگیزه عموم شهروندان برای ارایه خدمات پیش‌گیرانه، تشخیصی و درمانی بر روی فضای پیرامونی جسم و روان را به تدریج افزایش دهند. دورنمای افزایش تدریجی چنین انگیزه‌ای می‌تواند پزشکی پیرامونی را به عنوان یکی از ارزش‌های اخلاقی در فرهنگ ایران نهادینه کند.