مدل بومی نظام سلامت مردم را به مشارکت می‌گیرد در گفت‌وگو با امیرحسین تکیان معاون بین‌الملل دانشکده بهداشت دانشگاه تهران

مدل بومی نظام سلامت مردم را به مشارکت می‌گیرد در گفت‌وگو با امیرحسین تکیان معاون بین‌الملل دانشکده بهداشت دانشگاه تهران

نگین باقری: سیکل معیوب مولفه‌های اجتماعی سلامت مثل یک گرداب همه ابعاد زندگی افراد را می‌تواند در خود فروببرد؛  پدری بیکار می‌شود، مادر طلاق می‌گیرد، فرزندان خانه را ترک می‌کنند، مادربزرگ یا پدربزرگ به خاطر این فشارها سکته می‌کند و کم‌کم شیرازه‌های اخلاق در همان خانه فرومی‌پاشد. این مثالی است که امیرحسین تکیان، عضو  مجمع ملی سلامت و معاون بین‌الملل دانشکده بهداشت دانشگاه تهران با کمک گرفتن از آن چرخه تاثیرگذاری عوامل اجتماعی بر سلامت افراد را نشان می‌دهد. او همچنین در گفت‌وگو با مجله کریمان به افزایش مشارکت‌های مردمی در مجمع ملی سلامت اشاره می‌کند و می‌گوید: «مردم قبلا هم مثل بنگاه‌های خیریه و سازمآن‌های مردم‌نهاد دیگر در فراهم کردن خدمات نظام سلامت دخیل بودند. حال تصور کنید آن‌ها در تصمیمات نظام سلامت هم دخیل شوند طبیعت ضریب اطمینان تاثیرات مثبت این تصمیمات بیش‌تر می‌شود.»
چه ارتباطی بین مولفه‌های اجتماعی و سلامت جامعه وجود دارد؟
مولفه‌های اجتماعی سلامت به‌خصوص در سه دهه اخیر که تاثیرشان به‌صورت  هدفمند و همراه با شاخص در سلامت اندازه‌گیری شده نقش بسیار جدی‌ای بر سلامت دارند. شاید بشود گفت عمده معضلات سلامت چه در سطح فردی چه در سطح اجتماعی ریشه در دل مولفه‌های اجتماعی سلامت دارند. برای ‌مثال خانواده‌ای پنج نفره را در نظر بگیرید که پدر به علت تعطیلی واحد صنعتی که در آن مشغول به کار بوده بیکار شده است، مادر براثر سرطان فوت کرده و از سه فرزند، دو تن از آن‌ها برای تامین هزینه‌های خانواده مجبور به کار هستند و خانه به‌صورت مشارکتی با حضور پدربزرگ یا مادربزرگ بیمار نیز شرایط مناسبی ندارد. این عوامل به‌صورت سیکل معیوبی شروع به جریان پیدا می‌کند؛ معضلات اجتماعی ابتدا با عاملی به اسم بیکاری که به‌ظاهر اصلاً هم به‌سلامتی مربوط نیست به خطر می‌افتد. بیکاری منجر به طلاق، طلاق منجر به کاهش سلامت روان در افرا خانواده  و… همین چرخه معیوب ادامه پیدا می‌کند. حتی اگر شما در این لیست کاهش کیفیت غذا بر اثر  بیکاری را اضافه کنید متوجه تاثیر عوامل اجتماعی بر سلامت افراد می‌شوید. با کاهش درآمد افراد به مواد غذایی فاقدارزش مثل جانک‌فودها یا غذاهای حاضری و هله‌هوله روی می‌آورند، مصرف این نوع غذاها که فاقد کالری و ارزش غذایی مناسب هستند به چاقی و اضافه‌وزن منجر می‌شود. همان‌طور که می‌دانید که عامل ۳۰ درصد از سرطان‌ها اضافه‌وزن و چاقی درنتیجه کم‌تحرکی است. متاسفانه با همین مثال‌های کوچک اما واقعی درمی‌یابیم که عوامل اجتماعی چه تاثیر مهمی بر سلامت فردی و اجتماعی دارد. به‌ویژه در بیماری‌های غیرواگیر مثل سرطان، قلبی و عروقی، ریوی و … عوامل اجتماعی بسیار موثرند. حتی در بسیاری موارد عوامل اجتماعی می‌تواند به ناآرامی‌های اجتماعی و خشونت منجر بشود. بالاخره فردی که احساس ناامنی مولفه‌های اجتماعی سلامت به‌خصوص در سه دهه اخیر که تاثیرشان به‌صورت هدفمند و همراه با شاخص در سلامت اندازه‌گیری شده نقش بسیار جدی‌ای بر سلامت دارند. شاید بشود گفت عمده معضلات سلامت چه در سطح فردی چه در سطح اجتماعی ریشه در دل مولفه‌های اجتماعی سلامت دارنداجتماعی، بیکاری، نادیده و کم‌اهمیت شدن در اجتماع و از دست دادن موقعیت شغلی و درآمد دارد و احساس می‌کند حقی از او ستانده شده و در جامعه با او بی‌عدالتی شده به سمتی می‌رود که حقش را از طریق دیگری بگیرد. این کاستی‌های اجتماعی به خشونت خانگی اعم از کودک‌آزاری، کتک زدن همسر و … منجر می‌شود  و چه در سطح خانوادگی و چه در سطح اجتماعی نمود پیدا می‌کند. در تهران مطالعه‌ای درباره سنجش عدالت نشان می‌دهد که میزان درآمد برخی افراد برخی از مناطق تهران در میزان دسترسی‌شان به خدمات بهداشتی و سلامت موثر است. مثلا میزان امید به زندگی در شهری به نام گلاسکو در اسکاتلند که سطح درآمد بین دو محله چهار برابر با هم فرق می‌کند، ده سال با هم تفاوت دارد. همین طور در مورد فقر مشخص شده است که فرزندانی که در خانواده فقیر به دنیا می‌آیند در آینده با احتمال خیلی بالایی نیز دچار فقر می‌شوند. از استثناها که بگذریم فقر باعث می‌شود که افراد از سطح سواد، امکانات رفاهی، تغذیه مناسب، بهداشت کافی برخوردار نباشند. بنابراین کسی که با چنین کاستی‌هایی روبه‌روست طبیعت با انواع بیماری‌ها  دست‌وپنجه نرم خواهد کرد و بالطبع نیازمند دریافت خدمات بهداشتی بیش‌تر و درمآن‌های سخت‌تری خواهد بود. همان‌طور که می‌بینید این عوامل به‌ظاهر ساده و درعین‌حال بی‌ربط به موضوع سلامت به‌صورت یک چرخه معیوب سلامت اجتماعی جامعه را تحت‌الشعاع قرار می‌دهند. بنابراین سازمان‌های بین‌المللی و سازمان جهانی بهداشت به‌عنوان آژانس تخصصی بهداشت تقریبا دو دهه است که به عوامل اجتماعی موثر بر سلامت بسیار اهمیت داده است. برخلاف تصور رایج این مولفه‌های سلامت خارج از وزارت بهداشت و نظام سلامت تعیین می‌شوند و لذا اگر بخواهیم در این زمینه قدم برداریم باید به سراغ همکاری‌های بین‌بخشی برویم. مثلا شهرداری برای سلامت جسمانی و تحرک افراد فضاهایی را در نظر بگیرد که افراد در این زمینه از آن‌ها استفاده کنند؛ اماکنی مثل فضاهای سبز، پارک‌ها، پیست‌های دوچرخه‌سواری و … . وزارت جهاد و کشاورزی در جهت بهینه‌سازی تغذیه سالم محصولات سلامت‌محور تولید کند، وزارت مسکن، مسکن مناسب برای جامعه ترتیب دهد و … . به‌هرحال رفاه اجتماعی ارتباط خیلی مستقیمی بر سلامت یک جامعه دارد. تاکید می‌کنم در حال حاضر کشورهایی که بیش‌ترین سطح عدالت‌محوری را دارند از بابت سلامت هم وضعیت بهتری دارند چون اولا سلامت در همه سیاست‌های آن‌ها وجود دارند و دوم این‌که مولفه‌های سلامت به‌عنوان یک عنصر جدی در توسعه پایدار آن کشورها به آن‌ها دقت شده و در برنامه‌ریزی‌ها آمده است.
 
آیا از بین مولفه‌های اجتماعی می‌توان برخی را اولویت‌بندی کرد و آن‌هایی را که اهمیت بیش‌تری دارند برشمرد؟IMG_5268
چندان صحیح نمی‌دانم که این‌ها را رتبه‌بندی کنم. شاید درجهان واقع اندازه‌گیری این مولفه‌های اجتماعی بر حوزه سلامت یک کار نشدنی باشد. مثلا  نمی‌توانیم بگوییم چون این خانواده مسکن شخصی دارد فلان بیماری در آن‌ها بروز نکرده است. اگر نخواهم بگویم نشدنی اما کار بسیار مشکلی است. این را می‌توان گفت که برای مثال سطح سواد زنان یک جامعه تاثیر چند برابری نسبت به عوامل دیگر در ارتقای سلامت یک جامعه دارد. امروزه ثابت ‌شده است که درواقع توانمندسازی زنان (سطح سواد، اشتغال، امنیت، احساس ارزشمند بودن آن‌ها) تاثیر مستقیمی برای داشتن خانواده سالم دارد و به‌طور طبیعی خانواده سالم موتور محرک و عامل اصلی یک جامعه سالم است. اگر من بخواهم رتبه‌بندی کنم بعد از انقلاب به‌واسطه افزایش حضور زنان در جامعه و سطح سواد آن‌ها، بسیاری از تاثیرات مثبتی که بر سلامت جامعه گذاشته شده به‌واسطه توانمندسازی آن‌ها  بوده است. عامل دوم ایجاد اشتغال است. به عقیده من جامعه‌ای سالم است که در آن تمام افراد براساس توانایی و ظرفیتی که دارند از سطح اشتغال کافی برخوردار باشند و به‌واسطه شغلی که دارند درآمد مناسب داشته باشند و در کنار آن کرامت انسانی‌شان نیز در نظر گرفته شود. درواقع درنتیجه اشتغال مناسب، درآمد مناسب تشکیل خانواده  و … خواهد بود و این باعث می‌شود که فرد به سراغ رفتارهای خطرساز برای سلامت مثل اعتیاد، بزهکاری، خشونت و… نرود و همان سیکل معیوبی که خیلی از موارد مخرب را تولید می‌کند از بین برود. کسی که معاشش تامین باشد به سراغ کارهای دیگر نمی‌رود و به قول امام صادق کسی که معاشش تامین نباشد به تعبیری دین هم ندارد.
 
به نظر شما این عوامل در تمام شهرها و استآن‌های کشور یکسان هستند؟
بله یکی هستند اما شدت آن‌ها در  مناطق مختلف فرق دارند. مثلا میانگین نرخ بیکاری در برخی استان‌ها یا در استان تهران متاسفانه نرخ طلاق نسبت به برخی استان‌های دیگر بیش‌تر است. طرز پرداختن به آن‌ها در شهرهای مختلف تفاوت دارد. ما باید نقشه‌ای از شدت این مولفه‌های اجتماعی در استان‌ها داشته باشیم که خوشبختانه داریم. وزارت بهداشت  با همکاری ارگان‌های دیگر ۵۳ شاخص برای تمام استان‌ها تعریف کرده است که براساس آن ما می‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم. درنهایت یکسری شاخص کلی اجتماعی سلامت هستند که در تمام کشور یکسان‌اند اما شدت و ضعف آن‌ها متفاوت است و ما به فراخور حال آن منطقه باید با آن برخورد کنیم چراکه هر استان یا حتی در بخش‌های مختلف برخی کلان‌شهرها مثل تهران این عوامل متفاوت‌اند کما این‌که مسائل منطقه ۹ تهران با منطقه ۲۰ هم متفاوت است.
 
درباره مجمع ملی سلامت بگویید و این‌که تابه‌حال چه مدل‌هایی را برای تاسیس این مجمع در ایران موردمطالعه قرار دادید؟
مجمع ملی سلامت از مدل‌های مترقی است که در کشورهای متوسط رو به بالا وجود دارد. برای مثال تایلند یکی از این کشورهایی است  که  نهمین مجمع سالآن‌هاش را برگزار می‌کند. این کشور یک سازمان مستند و تشکیل‌یافته دارد که درواقع تصمیم‌های کلان  سالانه  نظام سلامتش را در یک نشست با حضور نخست‌وزیر، وزیر بهداشت، وزرا و مهم‌ترین تصمیم‌گیران نظام سلامت کشورش و با مشارکت مردم و با جمعیتی تقریبا دوهزار نفر برگزار می‌کند. به  این شکل که مردم در تصمیمات نظام سلامت دخیل می‌شوند. دولت اتاق فکر و موسسات پژوهش متعددی دارد که این سیاست‌ها را براساس شواهد تهیه می‌کنند که درنهایت با حضور مردم این سیاست‌ها مشروعیت پیدا می‌کند. این مدل خوبی است که در دهه‌های گذشته در نظام‌های سلامت مردم محور با مشارکت مردم به دلیل مسوولیت‌پذیری اجتماعی در این زمینه خیلی مطرح شده است.  به‌این‌ترتیب که وقتی افراد در تصمیم‌سازی مشارکت و دخالت داشته باشند خودشان مسوولیت‌پذیری بیش‌تر و احساس مالکیت نسبت به  آن تصمیم دارند و حداقل این است که در مقابل اجرای آن تصمیم مقاومت نمی‌کنند. نکته دوم این است که مشارکت‌های اجتماعی بالا می‌رود . به‌هرحال بهترین دولت‌ها کسانی هستند که تصمیماتشان را بر پایه مشارکت مردم می‌گیرند .این یکی از روش‌هایی است که مجمع ملی سلامت در دستور کار دارد. بعد سوم این است که بر خروجی یا تصمیمات درازمدت نظام سلامت تاثیر مطلوب می‌گذارد، به‌هرحال وقتی افراد خودشان نقش داشته باشند و حرف‌شان پذیرفته شود بر اجرای درست و خوب تصمیمات تاثیر مثبت می‌گذارند. یکی دیگر از این کشورها برزیل است. در کشور ما هم با توجه به طرح تحول سلامت و با توجه به اهدافش امسال برای اولین بار این مدل بومی‌سازی شده و در کشور به‌عنوان مجمع سلامت در حال اجراست. یکی از مسائلی که به اجرای مناسب مولفه‌های سلامت کمک می‌کند همین مجمع ملی سلامت است. مردم قبلا هم مثل بنگاه‌های خیریه و سازمآن‌های مردم‌نهاد دیگر در فراهم کردن خدمات نظام سلامت دخیل بودند. حال تصور کنید آن‌ها در تصمیمات نظام سلامت هم دخیل شوند طبیعتا ضریب اطمینان  تاثیرات مثبت این تصمیمات بیش‌تر می‌شود. فعلا این مدل نیز در ایران اجرا می‌شود که  تصمیم‌سازی در نظام سلامت علاوه بر حضور نماینده‌های مردم با حضور مستقیم خود مردم  نیز انجام شود.